Jumat, 27 Agustus 2010

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. M DENGAN ASMA BRONCHIALE DI IRDA RSDK SEMARANG

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan tanggal 2 Agustus 2004 jam 10.45 WIB
a. Identitas Pasien
Nama : Nn. M
Umur : 16 tahun
Pekerjaan : Pelajar
Status : Belum Kawin
Alamat : Kalisari, Semarang
No Register : 381478
Diagnosa Medis: Asma Bronchiale
b. Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 45 tahun
Hubungan dengan pasien: Ibu
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kalisari, Semarang

II. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway
Batuk tidak produktif, sekret kental lengket sulit keluar, wheezing, suara dasar bronkial expirasi diperpanjang, ronkhi basah area paru.
b. Breathing
Sesak napas, RR 30 x/menit, tarikan nafas dangkal dan cepat irama teratur, inspirasi memendek, ekspirasi memanjang, tarikan otot intercosta, nafas cuping hidung

c. Circulation
Tekanan darah 90/50 mmHg, nadi 112 x/menit, suhu 36,80 C, akral dingin, gelisah, sianosis, diaforesis

III. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Keluhan utama
Klien mengeluh sesak nafas terus menerus dan rasanya ampeg.
2. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengeluh sesak nafas sejak tadi malan. Batuk disertai sekret kental yang sulit keluar. Selama tiga minggu terakhir ini klien sudah tiga kali mengalami serangan asma. Bila ada serangan klien terbiasa minum amoxilin 500 mg dan salbutamol. Karena sesak yang dirasakan tidak berkurang kemudian klien dibawa ke RSDK.
3. Riwayat penyakit dahulu
Klien mempunyai riwayat sesak nafas sejak kecil. Akhir-akhir ini serangan sesak nafas sering kambuh dan keluarga baru mengetahui kalau klien menderita asma. Sesak kambuh terutama bila klien mengalami stres, banyak pikiran dan masalah terutama masalah tugas di sekolah dan keluarga.
4. Riwayat penyakit keluarga
Ibu klien mempunyai riwayat sesak nafas sejak kecil tapi sekarang sudah tidak pernah kambuh.
5. Pola kebiasaan
Klien sehari-hari membantu ibunya jualan makanan di rumah setelah pulang dari sekolah.
6. Pemeriksaan fisik
Kepala : bentuk mesochepal, rambut hitam lurus tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Hidung : terdapat sekret/ingus berwarna bening
Telinga : ada serumen sedikit, pendengaran berfungsi normal
Mulut : mukosa bibir agak kering, gigi bersih, bibir sianosis
Leher : tak ada pembesaran kelenjar limpha dan tiroid
Paru - paru
I : bentuk simetris, gerakan dada simetris, tarikan otot intercosta
Pa :Fremitus kanan = kiri
Pe : sonor seluruh lapang paru
Au : Ronchi basah dan Whezing seluruh lapang paru, suara dasar bronkial expirasi diperpanjang
Jantung
I : Ictus cordis tidak tampak
Pa : Ictus cordis teraba di SIC V, 2 cm mid LMCS
Pe : Pekak
Au : Bj S1-S2 murni
Abdomen
I : datar
Au : bising usus (+), 32x/menit
Pa : hepar dan lien tak teraba
Pe : timpani
Genetalia: keadaan bersih
Ekstrimitas:
Atas: akral dingin, sianosis, edema (-)
Bawah: akral dingin, edema (-), varises (-)
7. Data Penunjang
Hb :10, 65 gr%
Ht : 43 %
Leukosit : 8500/ul
Trombosit : 253.000/ul
GDS : 110 mg/dl
8. Terapi
- Nebulezer : (Atrovent 1cc + berotec 1cc + bisolvon 1cc) dan nacl 0,9 % 6 cc
- Aminophilin drip 1 ampul
- infus RL 20 tetes/men
ANALISA DATA

No Data Fokus Etiologi Masalah
1 Ds: Klien mengatakan sesak nafas terus menerus
Do:
- sesak nafas, nafas dangkal dan cepat
- tarikan otot intercosta
- Auskultasi : wheezing di bronkus dan area paru
- Batuk tidak produktif, sekret kental lengket sulit keluar
- RR= 30 kali permenit Bronkospasme dan sekret yang kental Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2. Ds : Klien mengatakan dadanya terasa ampeg
Do :
- Auskultasi ronkhi basah kedua basal paru
- Sesak nafas, nafas dangkal cepat
- Dyspnea dengan ekspirasi yang lama inspirasi pendek
- RR 30 x/menit
- SaO2 95 %, akral dingin Hiperinflasi alveoli, perubahan ventilasi-perfusi Kerusakan pertukaran gas
3. Ds : Klien mengatakan badannya terasa lemas
Do:
- TD 90/50 mmHg, nadi 112 x/menit, suhu 36,8 derajat
- Sianosis, diaforesis, akral dingin, gelisah
- SaO2 95 % Hipoksia, kurangnya suplai oksigen ke jaringan Perubahan perfusi jaringan
4. Ds: klien sering menanyakan kapan sesaknya akan berkurang
DO:
- Pasien tampak gelisah, tegang
- Sesak nafas terus menerus
- Nadi: 112x/menit, RR : 30 x/menit, TD: 90/50 mmHg Kesulitan bernafas, takut serangan berulang Cemas

Diagnosa keperawatan yang muncul;
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d bronkospasme, sekret yang kental
2. Kerusakan pertukaran gas b.d hiperinflasi alveoli, perubahan ventilasi-perfusi
3. Perubahan perfusi jaringan b.d hipoksia, kurangnya suplai oksigen ke jaringan
4. Cemas b.d kesulitan bernafas, takut serangan ulang














NURSING CARE PLAN

NO DP TUJUAN INTERVENSI TTD
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d bronkospasme, sekret yang kental Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1jam , bersihan jalan nafas menjadi lebih efektif dengan kriteria hasil :
- sesak nafas berkurang/hilang
- RR 16-24 x/menit
- Tak ada wheezing dan sekret lebih encer - Kaji frekuensi dan kedalamam pernapasan
- Auskultasi bunyi nafas tambahan
- Kaji jenis batuk dan produksi batuk
- Kolaborasi pemberian beta 2 agonist untuk mengurangi bronkospasme (nebulizer)
- Fisioterapi dada bila ada indikasi
- Ajarkan batuk dan nafas dalam efektif setelah pengobatan dan pengisapan sekret
- Berikan cairan hangat
- Pertahankan kepatenan jalan nafas

2. Kerusakan pertukaran gas b.d hiperinflasi alveoli, perubahan ventilasi-perfusi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam, kerusakan pertukaran gas berkurang, dengan kriteria hasil :
- Nafas dalam irama teratur 16-24 x/mnt
- Ronkhi basah berkurang
- GDA dalam batas normal - Kaji fungsi pernafasan; auskultasi bunyi nafas, kaji kulit setiap menit sampai 4 jam
- Berikan support ventilasi
- Berikan oksigen sesuai program dan pantau pulse oximetry
- Berikan posisi nyaman semi fowler
- Monitor efek samping pemberian pengobatan
- Periksa kadar BGA
3. Perubahan perfusi jaringan b.d hipoksia, kurangnya suplai oksigen ke jaringan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam, perfusi jaringan meningkat, dengan kriteria hasil :
- Tidak ada hipoksia, iritabel
- Akral hangat
- SaO2 100 % - Kaji tanda dan gejala hypoxia; kegelisahan, fatigue, iritabel, tachycardia, tachypnea
- Berikan kenyamanan fisik; support dengan bantal dan pengaturan posisi
- Berikan oksigen dengan humidifikasi
- Monitor efek pemberian nebulizer; kemudian pantau bunyi nafas dan usaha nafas setelah terapi
4 Cemas b.d kesulitan bernafas, serangan ulang Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1jam, cemas pasien berkurang /hilang dengan kriteria hasil:
- Pasien tampak lebih rileks
- Nadi 60-100 x/menit
- Pasien mengerti dan kooperatif untuk setiap tindakan keperawatan yang dilakukan
- Kaji tingkat kecemasan pasien
- Jelaskan setiap prosedur yang dilakukan
- Jelaskan tentang perawatan dan pengobatan pasien
- Ajarkan tehnik relaksasi dengan nafas dalam
- Anjurkan kelaurga untuk menemani klien saat serangan









CATATAN KEPERAWATAN

TGL/JAM NO. DP IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
2-8-04
10.45





11.00









1 - Mengkaji frekuensi dan kedalaman pernapasan
R : RR 30 x/menit, nafas dangkal cepat, ekspirasi lebih panjang dari inspirasi
- Mengauskultasi bunyi nafas
R : Ada Whezing di lapang paru dan bronkus
- Memberikan nebulezer (atrovent 1 cc, bisolvon 1 cc, berotec 1 cc dan Nacl 0,9 % 6 cc)
R : Pasien mengatakan jalan nafasnya menjadi lebih longgar dan sesak berkurang, klien batuk, keluar ingus di hidung
- Mengajarkan pasien nafas dalam dan batuk efektif setelah diberikan nebulizer
R : sekret dapat keluar, lebih encer
Jam 12.00
S : pasien mengatakan sesak sudah berkurang
O :
- RR 24 x/menit
- Masih ada wheezing di sebagian paru
- Ekspirasi masih sedikit memanjang
- Klien batuk mengeluarkan dahak
A: masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan untuk pemberian Aminophilin 1 ampul drip lewat infus RL di ruangan jika tekanan darah sistole diatas 100 mmHg
2-8-2004
10.50







10.55 2 - Memberikan posisi fowler pada pasien
R : pasien mengatakan nyaman dengan posisi duduk
- Memberikan O2 3 liter/menit
R : binasal kanul, sesak tidak berkurang
- Mengkaji frekuensi dan kedalaman pernapasan
R : RR 30 x/menit, nafas dangkal cepat, ekspirasi lebih panjang dari inspirasi
- Mengauskultasi bunyi nafas
R : Ada ronchi seluruh lapang paru dengan suara dasar bronkial ekspirasi memanjang
- Memonitor efek dari pemberian nebulizer terhadap perubahan ventilasi perfusi
R : dyspnea berkurang
Jam 12.00
S : pasien mengatakan sesak sudah berkurang
O :
- RR 24 x/menit
- Masih ada ronkhi basah
- Ekspirasi masih sedikit memanjang
- dyspnea berkurang
- SaO2 98 %
A: masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan monitor adanya gangguan keseimbangan asam basa
2-8-2004
11.05









11.30 3 - Mengkaji tanda dan gejala hypoxia
R : Klien gelisah, nadi 110x/mnt, takipnea, akral dingin, diaforesis
- Memberikan posisi yang nyaman sehingga melancarkan perfusi perifer
R : posisi fowler
- Memberikan oksigen dengan humidifikasi
R : O2 3 lt/mnt, sesak sedikit berkurang
- Memberikan cairan RL loading
R : cairan masuk, TD 90/50 mmHg
- Memantau efek pemberian nebulizer terhadap kecukupan sirkulasi ke perifer serta efek sampingnya
R : nadi 98 x/mnt, SaO2 99%, akral masih dingin
Jam 12.00
S : Klien mengatakan badannya masih agak lemah
O :
- TD 95/60 mmHg
- Nadi 98x/menit
- RR 24x/mnt
- Suhu 36,9 derajat
- Akral agak dingin, tidak sianosis
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan monitor tingkat perfusi jaringan di ruangan
7-7-04
11. 40






11.45








11.50



2 - Mengkaji tingkat kecemasan pasien
R : Pasien mengatakan kecemasan yang sangat disaat sesak tidak berkurang
- Menjelaskan tentang pengobatan dan perawatan
R : Pasien mengangguk tanda mengerti dan memperhatikan penjelasan perawat
- Mengajarkan tehnik relaksasi dengan nafas dalam
R : Pasien mengikuti yang diajarkan dan mengatakan lebih nyaman
- Menganjurkan pasien tiduran dan istirahat
R : pasien kooperatif
- Menemani pasien disaaat cemas
R : pasien merasa lebih tenang
- Memonitor TTV
R= TD 95/60 mmHg
RR= 24x/menit
S= 36,90 C
Nd= 96x/menit Jam 12.00

S : Pasien mengatakan sudah tidak begitu cemas
O: Pasien lebih rileks
Pasien tampak tiduran
Nd= 98x/menit
A= masalah teratasi sebagian
P= anjurkan pada keluarga untuk selalu menemani klien terutama saat serangan

Tidak ada komentar:

Posting Komentar