Rabu, 18 Agustus 2010

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.Z DENGAN
GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGEN
Pengkajian data focus :

Irama nafas
Frekuensi nafas
Kedalaman nafas
Kualitas nafas
Posisi yang nyaman untuk bernafas
Suara paru/nafas
Retraksi pernafasan/pergerakan dada
Sekresi dan batuk
Tekanan darah, HR, Oksigenasi
Wawancara :
Perubahan pola nafas bagaimana yang dirasakan
klien
Apakah
aktivitas
menyebabkan
gangguan
pernafasan
Pernahkah terpapar alat polutan
Apakah memiliki riwayat penyakit pernafasan
seperti : asma, TB, bronchitis, Pneumonia,
emphysema, alergi.
Seberapa
sering
kejadiannya?berapa
lama?
Bagaimana mengatasinya?
Apakah mempunyai riwayat penyakit jantung atau
masalah
sirkulasi
darah
(spt
;
anemia,
hypertensi, penyakit jantung)
Apakah klien merokok?berapa banyak/hari?
Apakah ada isak atau polutan di tempat kerja
klien ?

Seberapa sering klien batuk
Produktif/tidak?warna?jumlah?
Apakah
adanya
batuk
hanya
selama
aktivitas/sepanjang waktu?

Apakah ada nyeri saat bernafas/aktivitas?
Dimana/berapa lama?
Aktivitas apa yang menyebabkan nyeri?bagaimana
mengatasinya?
Apakah ada riwayat penyakit kanker paru-paru,
penyakit jantung,TB dalam keluarga
Apakah pernah atau sedang menjalani pengobatan
untuk jantung,tekanan darah, penafasan.
Kategori
diagnosa
kep.klien
dengan
masalah
oxygenasi :
1.
Bersihan
jalan
nafas
tidak
efektif,
berhubungan dengan :
infeksi
tracheobronchial,
obstruksi,
sekresi

penurunan energi dan fatique
trauma
dehidrasi
2. Pola nafas tidak efektif, berhubungan dengan :

Gangguan neuromuscular/musculoskeletal
Nyeri
Cemas
Penurunan energi dan fatique
Proses implamasi
Penurunan ekspansi paru
Penyimpangan rasio 02/CO2 normal
3.
Penurunan cardiac output, berhubungan dengan :
Perubahan
structural
(mis
ventricular
aneurysm,ruptus supraventikel)
Perubahan eletrikal dalam jumlah, irama,
konduksi
Perubahan
mekanikal
dalam

preload, afterload dan perubahan inotropik pada jantung.
4. Gangguan pertukaran gas ,berhubungan dengan :
Perubahan suplay 02
Perubahan/pertukaran alveolar dan membrane
kapiler
Perubahan kapasitas pengangkutan 02 dalam
darah
Perubahan aliran darah
5. Perubahan
perfusi
jaringan,
berhubungan
dengan :

Hambatan aliran vena dan arteri
Hypovolemia
Hypervolemia
6. Aktivitas intoleran, berhubungan dengan :
Ketidakseimbangan antara suplay 02 dan
kebutuhan
Gaya hidup yang tetap
7. Kecemasan berhubungan dengan :
Tidak efektifnya bersihan jalan nafas
Pola nafas efektif tidak
Intervensi
1. Memfasilitasi ventilasi pulmonal dengan

Memastikan jalan nafas adekuat
Mengatur posisi
Latihan nafas dalam dan batuk
Memastikan hidrasi adekuat
Suctioning, tehnik inflasi paru, postural
drainage dan percusi vibrasi
2. memfasilitasi difusi gas
Menyesuaikan
aktifitas
klien
dengan
toleransi tubuh
3. menaikkan transfor 02 +C02
menaikan cardiac output dengan stress,
pendekatanm
rencana
aktivitas
mengatur
posisi yang menaikan aliran darah vascular
tehnik
kolaboratif
:
tracheostomycare,
terapi 02
Kriteria hasil
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif

Mempertahankan jalan nafas adekuat
Skret dapat dikeluarkan
Suara nafas bersih
Jumlah, irama dan kedalaman nafas normal
Kulit,
kuku,
bibir,
telingan
tidak
pucat/cianosis
Mengidentifikasi potensial komplikasi
Penjelasan medikasi dan perawatan di rumah
dan follow up care.
2. Pola nafas tidak efektif & gangguan pertukaran
gas
Pertahankan pola nafas efektif 12-20x/1
Tidak
menggunakan
otot-otot
Bantu
pernafasan

Ekspansi dada saat inhalasi simetris
Tidak cianosis
AGD normal
Tidak tampak perubahan pola nafas saat
aktivitas
Perubahan gaya hidup
3. Penurunan cardiac output :

Frekuensi dan irama nafas normal 20x1
Maksimum +D 140/90 mmHg
Suara nafas bersih
Perubahan ADL tanpa fatique
Mengungkapkan pengetahuan tentang kondisi
factor resiko rencana perawatan
4. Perubahan perfusi jaringan

Pulse kuat dan teratur
Ekstremitas hangat dan warna normal
TTV normal
Kulit intake
Tidak edema
Intake dan output cairan seimbang
Mengidentifikasi factor penyebab
Mendemonstrasikan
perubahan
gaya
hidup
untuk menaikan sirkulasi darah

Tidak ada komentar:

Posting Komentar