ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.Z DENGAN
GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGEN
Pengkajian data focus :
Irama nafas
Frekuensi nafas
Kedalaman nafas
Kualitas nafas
Posisi yang nyaman untuk bernafas
Suara paru/nafas
Retraksi pernafasan/pergerakan dada
Sekresi dan batuk
Tekanan darah, HR, Oksigenasi
Wawancara :
Perubahan pola nafas bagaimana yang dirasakan
klien
Apakah
aktivitas
menyebabkan
gangguan
pernafasan
Pernahkah terpapar alat polutan
Apakah memiliki riwayat penyakit pernafasan
seperti : asma, TB, bronchitis, Pneumonia,
emphysema, alergi.
Seberapa
sering
kejadiannya?berapa
lama?
Bagaimana mengatasinya?
Apakah mempunyai riwayat penyakit jantung atau
masalah
sirkulasi
darah
(spt
;
anemia,
hypertensi, penyakit jantung)
Apakah klien merokok?berapa banyak/hari?
Apakah ada isak atau polutan di tempat kerja
klien ?
Seberapa sering klien batuk
Produktif/tidak?warna?jumlah?
Apakah
adanya
batuk
hanya
selama
aktivitas/sepanjang waktu?
Apakah ada nyeri saat bernafas/aktivitas?
Dimana/berapa lama?
Aktivitas apa yang menyebabkan nyeri?bagaimana
mengatasinya?
Apakah ada riwayat penyakit kanker paru-paru,
penyakit jantung,TB dalam keluarga
Apakah pernah atau sedang menjalani pengobatan
untuk jantung,tekanan darah, penafasan.
Kategori
diagnosa
kep.klien
dengan
masalah
oxygenasi :
1.
Bersihan
jalan
nafas
tidak
efektif,
berhubungan dengan :
infeksi
tracheobronchial,
obstruksi,
sekresi
penurunan energi dan fatique
trauma
dehidrasi
2. Pola nafas tidak efektif, berhubungan dengan :
Gangguan neuromuscular/musculoskeletal
Nyeri
Cemas
Penurunan energi dan fatique
Proses implamasi
Penurunan ekspansi paru
Penyimpangan rasio 02/CO2 normal
3.
Penurunan cardiac output, berhubungan dengan :
Perubahan
structural
(mis
ventricular
aneurysm,ruptus supraventikel)
Perubahan eletrikal dalam jumlah, irama,
konduksi
Perubahan
mekanikal
dalam
preload, afterload dan perubahan inotropik pada jantung.
4. Gangguan pertukaran gas ,berhubungan dengan :
Perubahan suplay 02
Perubahan/pertukaran alveolar dan membrane
kapiler
Perubahan kapasitas pengangkutan 02 dalam
darah
Perubahan aliran darah
5. Perubahan
perfusi
jaringan,
berhubungan
dengan :
Hambatan aliran vena dan arteri
Hypovolemia
Hypervolemia
6. Aktivitas intoleran, berhubungan dengan :
Ketidakseimbangan antara suplay 02 dan
kebutuhan
Gaya hidup yang tetap
7. Kecemasan berhubungan dengan :
Tidak efektifnya bersihan jalan nafas
Pola nafas efektif tidak
Intervensi
1. Memfasilitasi ventilasi pulmonal dengan
Memastikan jalan nafas adekuat
Mengatur posisi
Latihan nafas dalam dan batuk
Memastikan hidrasi adekuat
Suctioning, tehnik inflasi paru, postural
drainage dan percusi vibrasi
2. memfasilitasi difusi gas
Menyesuaikan
aktifitas
klien
dengan
toleransi tubuh
3. menaikkan transfor 02 +C02
menaikan cardiac output dengan stress,
pendekatanm
rencana
aktivitas
mengatur
posisi yang menaikan aliran darah vascular
tehnik
kolaboratif
:
tracheostomycare,
terapi 02
Kriteria hasil
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
Mempertahankan jalan nafas adekuat
Skret dapat dikeluarkan
Suara nafas bersih
Jumlah, irama dan kedalaman nafas normal
Kulit,
kuku,
bibir,
telingan
tidak
pucat/cianosis
Mengidentifikasi potensial komplikasi
Penjelasan medikasi dan perawatan di rumah
dan follow up care.
2. Pola nafas tidak efektif & gangguan pertukaran
gas
Pertahankan pola nafas efektif 12-20x/1
Tidak
menggunakan
otot-otot
Bantu
pernafasan
Ekspansi dada saat inhalasi simetris
Tidak cianosis
AGD normal
Tidak tampak perubahan pola nafas saat
aktivitas
Perubahan gaya hidup
3. Penurunan cardiac output :
Frekuensi dan irama nafas normal 20x1
Maksimum +D 140/90 mmHg
Suara nafas bersih
Perubahan ADL tanpa fatique
Mengungkapkan pengetahuan tentang kondisi
factor resiko rencana perawatan
4. Perubahan perfusi jaringan
Pulse kuat dan teratur
Ekstremitas hangat dan warna normal
TTV normal
Kulit intake
Tidak edema
Intake dan output cairan seimbang
Mengidentifikasi factor penyebab
Mendemonstrasikan
perubahan
gaya
hidup
untuk menaikan sirkulasi darah
Tidak ada komentar:
Posting Komentar